北京治疗白癜风去哪个医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824

病房里有肝硬化上消化道出血的患者，今天来学习一下。

先说一句题外话，今天卑微小王。事情是这样的，听我娓娓道来。

今天我们上级医生请吃饭，早晨就跟老婆说过了，让她自己回家。下班后去餐馆吃饭，一直吃到7点半。老婆没给我发信息，我也没问她。回到家，她在看娱乐节目，我问她吃饭了吗，她说你还知道问我啊？都不知道给我带点好吃的……

过了一会，她说想吃水果。好，立马穿鞋戴口罩出门买，去楼下水果店买了葡萄，杏和甜瓜（这几样都是我爱吃的，嘘)。

现在马上9点了，刚刚把水果买回来。葡萄还挺好吃呢，就是杏有点酸～今天真是“卑微”的一天～，好，言归正传！

上消化道出血是消化科及急诊科常见病多发病，肝硬化患者的上消化道出血主要是食管胃底静脉曲张破裂出血，但是也有少数肝病患者出血是因为消化性溃疡或者胃癌。

肝硬化患者主要有两大症候群，肝功能异常和门脉高压。而食管胃底静脉曲张是由于门脉高压所致。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见的一个并发症，多数出血量大，病死率高。特立加压素的应用及内镜下套扎和硬化剂治疗能够降低病死率和再出血风险。

找了好一会，没找到食管静脉曲张的胃镜照片，只能来一张肝硬化腹水伴侧支循环开放的腹部照片。

数年前看到的一位肝硬化腹水的患者

问题

1.乙肝肝硬化患者出现消化道出血，其诊断思路是什么样的？

诊断肝硬化静脉曲张破裂出血，基于以下原因：

（1)病史、查体及现有辅助检查，患者有消化道症状、出血倾向及肝功能减退的表现，其有乙肝家族史及长期饮酒史，查体可见颜面晦暗皮肤巩膜黄染，双手可见肝掌及蜘蛛痣，血常规提示脾功能亢进，考虑其患有肝硬化的可能性较大。

（2)由于其短时间内出血量较大，出血速度较快，并出现低血容量性休克，考虑由曲张静脉破裂导致出血。其他如由于肝硬化患者血循环障碍导致胃及十二指肠球部粘膜保护作用下降，易出现门脉高压性胃病及消化性溃疡，也可导致出血；还有一部分肝硬化患者也可合并胃癌。

2.该患者需要进一步的相关检查有哪些？

为进一步明确肝功能改变及出血对机体的影响，应提检肝功、肾功、凝血常规、血气分析、血氨、血糖、尿常规、便常规及潜血；为进一步明确肝脏疾病的病因，应提检乙肝两对半、丙肝抗体及乙型肝炎病毒定量；为进一步筛查肝癌，应提检甲胎蛋白；为明确肝硬化诊断应提检腹部超声、肝纤维化扫描；为最终明确出血原因，应行胃镜检查。因患者出现消化道出血，应提检血型及血交叉，为输血做准备。

3.该患者因消化道出血最易出现的并发症是什么？出现的原因是什么？

该患者最易出现的并发症为肝性脑病，主要是由于出血后大量血液进入肠道，肠道产氨增加，继而使血氨升高，而氨中毒是肝性脑病重要的发病机制之一，其主要作用机制如下：主要干扰脑的能量代谢，使ATP浓度降低。血氨

过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑中的去毒性作用中，氨与a-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。a-酮戊二酸是三酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞的能量供应不足，导致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。此外，研究认为氨的毒性还体现在它直接作用于神经膜，可引起突触后抑制。

4.该患者已经出现及潜在的主要并发症有哪些？

该患者最有可能的诊断为乙型肝炎肝硬化，其已经出现及潜在的并发症如下：

消化道出血：从病史中，患者有呕血及黑便，该诊断可以确立。待一般生命体征稳定后，需行胃镜检查，进一步明确出血部位及原因，鉴别是胃食管静脉曲张破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病、胃肿瘤引起。如由静脉曲张

引起，需进一步行影像学检查明确静脉曲张时有单纯肝硬化引起门脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。

腹水：患者近两个月出现腹胀及尿量减少，查体示双下肢水肿，不除外出现腹腔积液的可能，可进一步行腹部彩超明确。形成腹水最主要的两个原因为低白蛋白血症及门脉高压，待肝功及胃镜结果回报后可进一步明确。

原发性肝癌：患者近一个月出现体重下降，其母因肝癌去世，且为乙肝，可待腹部彩超及甲胎蛋白结果回报后明确，必要时行肝脏CT或MRI的增强检查。

自发性腹膜炎及肝肾综合征：如超声证实有大量腹水，患者可在次基础上出现腹水感染，且由于近期出血导致低血容量，使肾血流量减少，易诱发肝肾综合征的发生。

低血糖症：患者由于出血不能正常进食且近期体重下降不除外合并肝癌的发生，应警惕低血糖的发生，该并发症亦可作为肝性脑病发生的诱因。

5.目前针对肝硬化食管胃静脉曲张主要药物治疗措施有哪些？

对于曲张静脉破裂出血的处理，首要的是进行复苏治疗并尽力维持血流动力学的稳定。在复苏治疗的同时，即应开始针对性的药物治疗。药物治疗的目的是降低门静脉压力和／或诱发血管收缩使曲张静脉出血减少。常用的治疗

曲张静脉急性出血的药物包括血管加压素和生长抑素两类。血管加压素通过收缩内脏血管减少门静脉血流和降低门静脉压力。它可以

控制约60%的出血，但是对防止发生再出血和改善生存率没有帮助。血管加压素的不良反应包括高血压、心动过缓、冠状血管收缩及心输出量下降等。此的，联合应用硝酸甘油可以对抗血管加压素收缩体循环血管的作用，同时还可以低门静脉压力。三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）作用时间比血管加压素长，不良反应发生率低。多项研究证实特利加压素对静脉出血有显著的止血作用，与气囊压迫效果相同。同时，特利加压素对肾功能有保护作用，适用于肝肾综合征食道曲张的患者。

生长抑素及其类似物奥曲肽的作用机制尚未被完全阐明，可能是通过阻断胰高血糖素的舒张血管作用达到减少门静脉血流的目的。其他可能的因素包括减少循环血量、防止餐后内脏血管充血及增加内脏血管张力等。研究显示生长

抑素控制出血效果好于血管加压素，控制急性静脉出血的效果与气囊压迫治疗、内镜下硬化剂治疗和特利加压素相同，而且不良反应发生率明显低于后者。联合应用生长抑素和内镜下硬化剂治疗效果好于单用药物、硬化剂注射或是内镜下套扎治疗。

预防性应用抗菌药物在重度静脉曲张、血管张力较高的患者，感染时内毒素的释放可能通过诱导内皮缩血管肽和环氧化酶的释放造成门静脉压力的进一步升高，抑制血小板的聚集，从而诱发出血。有报道指出，发生上消化道出血

的肝硬化患者，出血前存在感染的占20%,出血后继发感染的约50%。大宗病例的荟萃分析显示，预防性使用抗生素可以使出血的死亡率降低。

Coolkui

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