摘要介绍
腹部内脏动脉瘤的可能原因很多，包括正中弓状韧带（MAL）阻塞腹腔动脉。作者报告了由于手术治疗的MAL综合征导致的胰十二指肠动脉瘤2例。案例介绍
病例1：一名66岁的日本妇女被诊断患有胰十二指肠下动脉的动脉瘤破裂。由于血管内治疗的困难，作者进行了紧急手术。作者选择了腹部手术，术后过程平稳。案例2：一名75岁的日本男子在院就诊，出现剧烈的腹痛，恶心和冷汗。作者在案例1中治疗MAL综合征的经验使作者能够准确地诊断出该疾病。作者选择了腹腔镜手术，术后过程平稳。讨论
由于MAL综合征，胰腺十二指肠动脉瘤有几种治疗选择。作者仅进行了MAL的释放以进行治疗，但是很难下结论仅释放MAL是否足以确保长期的阳性预后。在这种情况下，需要定期进行追踪。结论
腹腔镜手术可以被认为是MAL综合征的一种选择。1
简介
腹部内脏动脉瘤很少见，约占所有动脉瘤的1％。据报道，腹腔内脏动脉瘤占脾动脉的60％，肝动脉占20％，肠系膜上动脉占10％，胰十二指肠动脉占2％[1]。腹部内脏动脉瘤破裂预后较差；脾动脉死亡率为25％，肝动脉死亡率为35％，胰十二指肠动脉死亡率为50％。胰十二指肠动脉的动脉瘤有几种可能的原因：动脉硬化，胰腺炎，创伤，纤维肌增生异常，节段性动脉中膜溶解以及正中弓形韧带（MAL）引起的腹腔动脉狭窄或阻塞。MAL位于主动脉裂孔的前面，当腹腔动脉根部受到MAL压缩时，会发生“MAL综合症”。MAL综合征的临床特征是慢性餐后腹痛，上腹bru音和体重减轻[2]。MAL综合征的第一份报告是年由Harjola和年由Dunbar提出的[3]。MAL综合征每10,名患者中有2名[4]，并且在年轻人和瘦弱的女性中更为常见。MAL的较低水平（尤其是在呼气期间）或腹腔动脉的较高水平（或两者）均可导致MAL综合征，该综合征可能具有非特异性症状，从而使诊断变得困难。动脉瘤破裂有时显示MAL综合征。在这里，作者报道了通过外科手术成功治疗了由MAL综合征引起的胰十二指肠动脉瘤的两例病例。第一位患者接受了剖腹手术，另一位患者接受了腹腔镜手术。腹腔镜手术的有用性已有报道，包括对临床改善更快，并发症更少，恢复快和美容效果良好的描述[5]。2
案例1
案例1是一名66岁的日本妇女，医院出现急性腹痛，医院之前洗了澡时就经历了这种情况。她的生命体征表明休克（收缩压为70mmHg），CT扫描显示腹膜内出血。医院。她没有明显的病史。入院时，她的体温为37.4°C，脉搏为bpm/min。进行液体复苏后，患者的血压为/94。实验室检查结果显示轻微的白细胞增多（15,/μl）和贫血（9.9g/dl）。CT扫描显示大量腹水和动脉瘤（图1）。血管构造检查显示了胰十二指肠下动脉（IPDA）的动脉瘤和腹腔动脉根的狭窄（图2）。然后，作者进行了血管造影（图3），它也显示了IPDA的动脉瘤。作者尝试了线圈栓塞术，但是由于插入导管困难，作者中止了栓塞术，而是决定进行手术。作者以前没有MAL综合征的经验，鉴于紧急情况，作者选择了腹部手术。图1病例1：一名66岁的女性，CT扫描显示大量腹水和动脉瘤。图2病例1：血管构造检查显示了胰十二指肠下动脉（IPDA；箭头）的动脉瘤和腹腔动脉根的狭窄（箭头）。图3案例1：显示IPDA动脉瘤的血管造影。作者进行了腹部正中切片，并可以看到腹腔内出血。在十二指肠，胰腺和横结肠周围的后腹膜中观察到过多的出血。IPDA是胰腺下缘的血管拱廊，有10mm的动脉瘤。作者通过围手术期超声检查证实了动脉瘤的存在，结扎了进料器，并取出了动脉瘤。为了防止动脉瘤破裂，作者尝试切除MAL。拍打左胃动脉后，作者观察到腹腔动脉被MAL所覆盖。作者一点一点地切除了MAL，并确认了左胃动脉搏动的增加。将引流管放在左下侧和胰腺下侧后，作者闭合了腹部切口的伤口。手术时间为4小时27分钟，失血量为ml。病人在术后第8天开始就餐。术后过程平稳，在第22住院日出院。CT扫描显示3年内无动脉瘤复发。3
案例2
案例2是一名75岁的日本男子，医院出现了急性腹痛，恶心和冷汗。他的CT扫描显示腹膜后出血（胰腺和升结肠的背侧周围）。他的总体情况稳定，但作为保守措施入院。他的血管造影（入院后6天）显示胰腺十二指肠动脉瘤无活动性出血。作者在案例1中治疗MAL综合征的经验使作者能够在案例2中准确诊断疾病。MAL综合征也是该患者动脉瘤的原因（图4）。作者根据MAL综合征和这种手术的好处选择了腹腔镜手术。病人的手术姿势是截石位。保持腹腔内压力为12mmHg。套管针的要点如下：肚脐处有一个12mm的套管针，相机的上腹部有2个12mm的套管针，左上腹部的有12mm的套管针和5mm的套管针（图5）。图4案例2：CT扫描显示MAL导致的腹腔动脉根部结构（箭头）。图5病例2（一名75岁的男性）在腹腔镜手术中的套管针放置位置。首先，作者通过外科手术缝合线将肝脏的脐带韧带抬起，然后将器官牵开器放到肱骨小头上，以改善视野。打开网膜囊后，作者用蛇形牵开器提起胃，观察胃的背面。作者确认左胃动脉并用胶带绑住。从右侧的套管针中取出胶带，然后助手将其拉出以牵引手术区域。在腹腔动脉根部之后，通过MAL固定动脉。作者使用血管密封系统将MAL一点一点切开，直到明确确认了腹腔动脉的行进方向。使用血液流量计，作者确认了左胃动脉的血流有所改善（从5mm/min到69mm/min）。在左下侧放置引流管，并切开腹部切口的伤口。手术时间为3小时35分钟，出血量最小为15ml。患者的CT扫描显示2年内无动脉瘤复发。4
讨论
通过MAL综合征形成IPDA的动脉瘤的机制之一如下。（1）MAL压缩腹腔动脉，（2）减少流向肝脏或脾脏的血流，（3）为弥补这种减少，肠系膜上动脉的血流增加，IPDA的流程。IPDA不太厚，不能承受太多的血液流动。但是，尚不清楚MAL综合征的确切机制[6]。计划进行胰十二指肠切除术（PD）的患者应考虑MAL。在PD中，由于胰十二指肠拱廊的切除，腹腔受压动脉是导致严重肝胆并发症的原因。MAL大约存在。计划进行PD的患者术前CT检查的10％[7]。由于MAL综合征而导致的胰十二指肠动脉瘤的治疗方法有多种选择：手术（开放式，腹腔镜或机器人辅助[8，9]），腹腔干线支架置入术和动脉瘤的线圈栓塞术。在情况1中，由于难以插入胰十二指肠动脉导管而无法通过血管内手术进行治疗。因此，外科医生必须准备随时进行急诊手术以治疗动脉瘤。腹腔镜手术治疗MAL综合征的最早描述发表于2年[10]。此后，几项研究探讨了腹腔镜治疗MAL综合征的优势：临床快速改善，并发症少，恢复快，术后粘连率降低以及良好的美容效果[4-11]。但是，腹腔镜手术存在不利方面。在9.1％的腹腔镜组中，由于出血而需要进行开放式转换[4]。根据情况，必须进行剖腹手术以治疗MAL综合征。在作者的两名患者中，作者仅进行了一次MAL的释放作为治疗，并且没有动脉瘤复发。其他研究描述了通过手术和血管成形术将血管置入支架以防止复发[5，12，13]。由于作者的患者自手术后（2年和3年）的时间相对较短，因此得出结论，仅MAL的释放就足以取得良好的长期预后还为时过早。在案例2中，作者检查了左胃动脉血流的改善情况。如果尚未证实这种改善，则可能需要重建腹腔动脉。在类似情况下，需要定期进行追踪。5
结论
根据作者的经验，腹腔镜手术可以治疗MAL综合征。外科医生应熟悉MAL综合征的病理生理及其适当的治疗方法。参考AneurysmsofPancreaticoduodenalArteryduetoMedianArcuateLigamentSyndrome,TreatedbyOpenSurgeryandLaparoscopicSurgery所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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