治好白癜风 https://m-mip.39.net/pf/mipso_7082970.html

一、时间：年8月12日(周二)下午16:00-17:30

二、地点:肿瘤大楼15层学术厅

三、议程:

1.16:00-16:15-—病例汇报（徐国纲）；

2.16:15-17:00—专家点评与讨论（王新江、高杰、张晓军、崔俊昌）；

3.17:00-17:15—总结（刘长庭）；

4.17:15-17:30—“肺结节病合并复杂感染的诊治策略”专题讲座（俞森洋）。

四、病历摘要患者，男，54岁，主因发现双肺门、纵隔淋巴结肿大及双肺阴影10月余，发热伴咳嗽6天，于年4月27日入院。患者于年5月24日来我院查体，行肺部CT示“右肺上叶结节状高密度影，直径约6mm，双肺门肿大，纵隔内可见多发肿大淋巴结影”，当时患者无咳嗽、胸闷、胸痛等不适。年6月7日查全身PET/CT示“左侧锁骨上区淋巴结浓聚，SUV2.64；右肺上叶多发小结节，SUV8.5，纵隔及两侧肺门多发肿大淋巴结并放射性浓聚，SUV5.94～13.6，两侧较为对称；腹膜后下腔静脉前方淋巴结，SUV6.54：考虑为结节病”。于年8月在我科住院，复查肺CT：双肺门淋巴结及纵隔淋巴结较前增大，左下肺新发小结节影。血ACE结果为59.62U。气管镜下取右肺上叶尖段新生物活检病理结果：慢性肉芽肿性炎改变，抗酸染色（－），PAS（－），结合临床诊断为“结节病”，处于活动期。于年8月24日起给予强的松片口服15mg2/日，年9月21日查肺CT示双肺门及纵隔淋巴结明显缩小，患者出院。年9月25日至10月10日患者将强的松剂量减至15mg1/早＋10mg1/晚；10月11日至10月28日进一步减为10mg2/日，10月29日至年1月13日减为15mg1/日，中间未复查肺CT。年1月13日门诊复查肺部CT显示右上肺及左下肺新发多处结节影，纵隔及肺门淋巴结较年9月CT片增大，再次入我科住院治疗。复查PET-CT示“结节病治疗后，与年6月检查相比，多处病灶好转；右肺上叶后段结节伴轻度放射性摄取，与相比略有增大，左下肺背段可见两处新发结节，伴轻度放射性摄取，SUV值3.20－3.89。纵隔及两侧肺门仍可见多个淋巴结伴轻度放射性摄取，最大SUV值3.50-3.85，与之前相比明显减低，淋巴结数量明显减少”。行超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺，病理学回报：未见癌细胞，诊断为“结节病复发”。于年1月14日开始增加强的松剂量至15mg2/日。年2月16日复查肺CT示纵隔淋巴结较年1月14日片缩小，双肺阴影变化不大。年3月初患者感臀部及会阴部皮肤疼痛，臀部皮肤出现红斑、水疱，在XX医院就诊，诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦静滴1周、续以口服1周，并给予镇痛、理疗，病情逐渐好转，皮肤红斑、水疱消失，但臀部及会阴部皮肤常有麻木感。年3月19日复查肺CT示右上肺及左下肺阴影范围较前扩大、密度增加，其中左下肺病灶出现空洞，双肺门及纵隔淋巴结无显著变化，为进一步诊治入我科。入院后增加强的松剂量至40mg/日，请外院专家会诊，认为根据病史及两次支气管镜检查病理结果，考虑结节病诊断成立，因长期使用糖皮质激素，且入院后查TB-SPOT试验阳性，左下肺继发性肺结核可能性大，考虑加用抗结核治疗，经患者同意后于4月14日开始抗结核治疗，方案为：异烟肼0.41/日、利福平0./日、吡嗪酰胺0.53/日。入院期间监测血糖偏高，给予胰岛素治疗，血糖控制满意。4月20日患者出院。出院当晚患者在家受凉，4月21日体温37.2℃，23日出现咳嗽、咳黄痰，每日7-8口，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，24日体温升至38.7℃，来我院门诊就诊，给予盐酸莫西沙星静滴，咳嗽、咳痰有所好转，但出现左眼球结膜出血，前胸出现片状红色皮疹，26日体温降至37.2℃，球结膜出血吸收，但前胸皮疹范围扩大，今晨体温再次升高至37.7℃，为进一步诊治再次入院。发病以来患者精神饮食可，小便正常，间断出现大便秘结，睡眠差，主要表现为入睡后早醒，体重无明显变化。既往史：年在XX医院诊断“结核性胸膜炎（部位不详）”，曾口服“雷米封”（具体剂量及疗程不详）治疗后“临床治愈”。否认肝炎等其他传染病病史。否认冠心病、高血压病史。年在我院住院期间检查发现脂肪肝、前列腺增生、右侧上颌窦囊肿、颈椎病、胃多发息肉、慢性浅表性胃炎及十二指肠球炎等疾病。2年前曾接种乙肝疫苗。无手术、外伤史。无输血史。否认药物过敏史。查体：体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/86mmHg。发育正常，神志清楚，查体合作，应答切题，自主体位。全身皮肤、粘膜无黄染，满月脸，向心性肥胖，前胸可见片状红色皮疹，右侧颌下可触及一淋巴结，约25px×25px，无触痛，质韧，活动度好，其余浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无畸形，眼睑无浮肿，球结膜水肿，眼球活动正常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻塞、流涕，副鼻窦无压痛。口唇红润，伸舌居中。颈软，未见颈静脉怒张及异常动脉搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺语颤等强，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，触诊无震颤，心界无扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音约6次/分。肛门及外生殖器外观无异常。脊柱无偏曲、压痛，四肢无畸形，关节无红肿及活动障碍，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常对称。生理反射存在、对称，病理反射未引出。

辅助检查：肺CT（－4－28）：与年3月19日CT片比较，右上肺及左下肺多处阴影较前增大、密度增加，呈团块形实变性阴影，边界不清，左下肺阴影内可见支气管充气征；纵隔及双肺门淋巴结较前无明显变化。

肺CT（－5－28）：治疗后，右上肺、左下肺多发病变呈空洞样改变，病灶较前明显缩小，纵隔淋巴结较前无明显变化。

肺CT（－6－28）治疗后，右上肺、左下肺多发病变结节，多伴空洞，部分病灶有缩小，右上肺、左下肺各一小空洞结节实变，左下肺－空洞壁变薄，纵隔淋巴结与原片相仿。

头颅MRI+DWI（－5－17）左侧额叶软化灶，右侧上颌窦囊肿。

血尿便常规均正常；凝血功能、肾功能正常。肝功能：ASTU/L，ALT96U/L，LDHU/L,GGT78U/L。ESR50mm/h；CRP15.3mg/dl（0-0.8）。补体、免疫球蛋白、RF、血清转铁蛋白、血清肿瘤标记物全套均未见异常。TB-SPOT结果：ASFC/、BSFC/。结核抗体、军团菌抗体、支原体抗体、G试验、GM试验均为阴性。ANCA、抗ENA、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗心磷脂抗体均为阴性。新型隐球菌抗原检测：++++。

入院诊断：1、肺部感染细菌？真菌？2、结节病；3、左下肺继发性肺结核涂阴初治；4、继发性糖尿病；5、高尿酸血症；6、高脂血症；7、带状疱疹；8、脂肪肝；9、前列腺增生；10、右侧上颌窦囊肿；11、颈椎病；12、胃多发息肉；13、慢性浅表性胃炎；14、十二指肠球炎。

左下肺病灶CT引导下经皮肺穿刺活检（年5月2日）：

病理：肉芽肿性病变，其间见大小不等圆形、类圆形真菌孢子样结构，壁厚无出芽，考虑为深部真菌感染。

XX医院病理会诊：符合新生隐球菌感染，特殊染色：六胺银（＋）、粘卡（＋）。

微生物培养：肺穿刺组织在2小时内接种于沙氏琼脂培养基，上机鉴定为新生隐球菌，未见其余病原生长。

诊治经过：入院后继续口服强的松40mg/日及异烟肼0.41/日、利福平0./日、吡嗪酰胺0.53/日抗结核治疗，同时头孢哌酮他唑巴坦静滴抗感染及化痰、止咳治疗。4月28日体温升至38.0℃，仍有咳嗽，干咳为主，咳少量白痰，复查肺CT：与年3月19日CT片比较，右上肺及左下肺多处阴影较前增大、密度增加，呈团块形实变性阴影，边界不清，左下肺阴影内可见支气管充气征；纵隔及双肺门淋巴结较前无明显变化，加用伏立康唑抗真菌治疗，4月29日起体温正常。5月2日行左下肺病灶CT引导下经皮肺穿刺活检，微生物培养及病理均提示为新生隐球菌。复查G试验、GM试验均为阴性。ANCA、抗ENA、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗心磷脂抗体均为阴性。新型隐球菌抗原检测：++++。5月17日行院内外联合会诊，结论如下：1）诊断：肺结节病并发肺隐球菌病，肺结核不除外，是否存在其它真菌感染需进一步明确；2）强的松减量至30mg/日，2周后复查肺CT；3）抗真菌治疗改为氟康唑；4）抗结核治疗继续，方案改为：异烟肼0.31/日、乙胺丁醇0./日、左氧氟沙星0.51/日。按会诊意见调整了抗真菌、抗结核治疗及强的松剂量，氟康唑维持剂量为mg/日。5月20日起患者咳嗽较前明显减轻，复查血常规及生化，显示肝功能轻度损伤，予加强保肝治疗。5月28日复查肺CT：双肺多发病变较前明显吸收，部分病灶呈空洞性改变，肺门淋巴结较前减小，纵隔淋巴结无明显变化。5月30日复查生化显示肝功能损伤好转。6月1日强的松减量至25mg/日，6月15日减量至20mg/日。患者自觉体力、精神状态及睡眠较前显著好转，无咳嗽，无乏力、虚弱及多汗。6月28日复查肺部CT：右上肺及左下肺阴影较5月28日肺CT片有所吸收，空洞性病变基本同前，纵隔及肺门淋巴结基本同前。于年6月28日出院。

1、左下肺新生隐球病；2、肺结节病；3、继发性肺结核不除外；4、继发性糖尿病；5、高尿酸血症；6、高脂血症；7、带状疱疹；8、脂肪肝；9、前列腺增生；10、右侧上颌窦囊肿；11、颈椎病；12、胃多发息肉；13、慢性浅表性胃炎；14、十二指肠球炎.

1、出院后年8月16日强的松减量至15mg/日；11月1日强的松减量至12.5mg/日。继续目前氟康唑抗真菌治疗，mg2/日口服；继续抗结核治疗，异烟肼0.31/日、乙胺丁醇0./日、左氧氟沙星0.51/日。

2、年11月7日入院复查，院内外联合会诊后，继续强的松12.5mg维持治疗；继续目前氟康唑抗真菌治疗，mg2/日口服；继续抗结核治疗，副作用明显减乙胺丁醇至0.5g1/日。

3、患者于年1月下旬（日期不详）将强的松减量至10mg/日；2月4日门诊复查肺CT提示：右上肺、左下肺多发结节大小无明显变化，但原空洞结节实变，纵隔淋巴结无明显变化。

4、年3月初门诊复诊后停用抗结核药物。

5、年3月27日复查肺CT提示：右上肺、左下肺多发结节较1月前无明显变化，双肺门、纵隔淋巴结稍有增大。年4月28日院内外联合会诊建议强的松20mg/日顿服维持治疗，加用甲氨蝶呤12.5mg/周口服；继续目前氟康唑抗真菌治疗，mg2/日口服；继续抗结核治疗异烟肼（0.3g1/日）+乙胺丁醇（0.75g1/日）。

6、后强的松逐渐减量，至年12月减至10mg/日维持，年12月患者停用抗结核药物。

7、年2月10日复查肺CT提示：左下肺结节较前增大。其余结节及肿大淋巴结较前相仿。复查sACE45.16U。肺功能、骨密度正常。院内外会诊考虑结节病、肺部新型隐球菌感染明确，结核无明确活动证据。继续治疗结节病：强的松10mg/日联合甲氨蝶呤12.5mg/周维持治疗；抗真菌治疗：伏立康唑首个24小时0.4g口服1/12小时；第二日开始0.2g口服1/12小时维持；氟胞嘧啶1g口服3/日。

讨论目的：1、肺结节病的诊断及治疗；2、肺隐球菌感染的诊断及治疗。

呼吸内科供稿。欢迎广大医务人员参加！

　　　　　　　　　　　　　　　　

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