本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
对于腹部创伤，即使是经验丰富的创伤外科或普通外科医师，在评估和处理时常常徘徊于漏诊和阴性探查结果之间。导致这种徘徊的原因，一方面是基于CT等现代影像学技术对脾、肝和肾损伤进行精确评估后的非手术治疗逐渐增多［1］。另一方面是不恰当应用影像学评估、手术探查或非手术治疗等手段。因此，腹部创伤的并发症发生率和病死率仍较高，疗效尚不能令人满意。腹部创伤的诊断与治疗中不应把焦点放在明确所有脏器的解剖学损伤上，而是应该判断患者是否需要行剖腹探查。由于创伤患者腹膜刺激征的不确定性和缺乏肠道损伤精确影像学评估技术，遵循规范的诊断与治疗流程，是降低漏诊率、延迟诊断率和非治疗性的剖腹探查率的关键［2］。本文阐述腹部创伤的诊断与治疗流程和主要技术，供同道参考。
1腹部创伤诊断与治疗流程
对于腹部创伤患者，应尽快稳定生命体征，优化氧合和组织灌注，其中积极寻找出血来源并积极控制出血是关键。血流动力学状态和致伤机制是决定腹部创伤诊断与治疗策略的基础。
血流动力学不稳定者应行创伤重点超声评估(focusedabdominalsonographyfortrauma,FAST)、腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗(diagnosticperitoneallavage，DPL)快速评估腹腔内出血情况，剖腹探查控制出血；血流动力学稳定者则应基于致伤机制、体格检查和影像学等动态评估和处理伤情。
根据致伤机制分为钝性伤和穿透伤。钝性伤可由车祸、爆炸、挤压及高处坠落等所致，常累及肝、脾、肾及肠系膜。车祸伤患者中常见肠穿孔或肠系膜损伤，其中25%伴有安全带勒痕，尤其是腰椎弯曲和（或）压缩性骨折者。血流动力学不稳定的钝性伤患者如果明确出血源自腹腔脏器损伤，则应尽快剖腹止血；血流动力学稳定的钝性伤患者如果明确有空腔脏器、胰腺损伤，或者需要手术的其他实质性脏器损伤，可以选择性行腹腔镜或开腹手术。腹部钝性伤诊断与治疗流程见图1。
穿透伤包括枪击伤及刀刺伤等，常累及小肠、肝、胃、结肠和血管结构，两侧腋前线之间的刺伤中，1/3未累及腹腔，2/3进入腹腔中，不到1/2伴有脏器损伤。第4肋间隙及后面两侧肩胛下角连线以下，臀部及其以上区域的穿透伤，伤道通过腹腔、腹膜后区域，可能伤及腹部脏器，虽然背部和季肋区的枪击伤或刺伤可动态评估（体格检查、增强CT检查等）确定，前腹壁刺伤可先探查伤道，但多数腹部穿透伤应积极探查腹腔，尤其是血流动力学不稳定者应直接紧急行剖腹探查。腹部穿透性创伤诊断与治疗流程见图2。
2腹部创伤评估技术
2.1腹部钝性伤
相对于实质性脏器钝性伤，腹腔空腔脏器钝性伤的诊断更为困难和重要。对于肠穿孔患者延迟治疗8h将会增加病死率，由2%增加至9%［3］。
体格检查时首先应注意有无胸腹部的安全带或轮胎压痕、腹壁挫伤、躯干脱套伤等。超声检查由于突出的便携性和实时成像能力，被用于血流动力学不稳定等不适合行CT检查的钝性伤患者，在急诊科行FAST重点是探查腹腔、胸腔和心包腔有无积血，若腹腔阳性则需立即行探查手术，准确率近80%。超声检查的影像质量高度依赖于操作者的技巧和经验，肥胖患者因皮下脂肪厚，超声检查的影像质量较差。血流动力学稳定的腹部钝性伤患者应行从头至大腿中段的CT检查，最好是增强扫描［4］。除明确头、颈、胸部创伤外，还有助于明确肠外游离气体或液体、活动性血液外渗等腹腔脏器损伤间接征象，也可直接显示腹部和盆腔实质性脏器的损伤和严重程度。但应注意，在CT检查中小肠损伤的假阴性率达15%-30%。有创的DPL因特异性差而逐渐被FAST和CT检查所取代，但DPL对腹腔积血非常敏感，对FAST阴性的血流动力学不稳定者仍然有一定价值［5］。
2.2腹部穿透伤
腹部穿透伤患者应仔细检查患者全身庋肤以免遗漏，不必区分枪击伤的入口或出口，重要的是确定伤口的数量，奇数的伤口意味着弹头可能存留在体内。因确定弹头轨迹的需要，拍摄X线片前伤口处应用不透X线的标记物标记。背部或季肋区刺伤可行口服、静脉注射、直肠灌注造影剂三重造影CT检查评估。DPL被用于评估腹部刺伤，灵敏度高，但也增加了非治疗性的剖腹探查率。
3腹部创伤紧急救治策略
3.1急救和术前准备
创伤患者的初始评估从气道、呼吸和循环开始。根据患者入急诊科时血流动力学状况和致伤机制决定紧急救治流程，伤情评估和紧急救治同时进行。对于潜在腹部创伤的患者应该开放膈上静脉通道（如锁骨下、颈内静脉或肘窝静脉）；对于高度怀疑胸腹部同时受损的多发伤患者，需确保膈上和膈下静脉通道同时开放。给以广谱青霉素或三代头孢菌素等针对革兰阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素。放置鼻胃管或口胃管、导尿管，备血，必要时启动大量输血预案。一旦确定行腹腔探查术，应直接快速将患者送到手术室，切记对于血流动力学不稳定患者首要的目标是控制出血，建立静脉通道、输液、留置尿管等操作都不能延迟或终止尽快进入腹腔控制出血的手术操作。近20年来，除胰腺损伤外，对血流动力学稳定的肝、脾和肾等实质性脏器钝性伤倾向于非手术处理，包括动态的腹部体格检查和Hb水平监测［6］。
3.2腹腔探查指征
钝性伤腹腔探查指征：(l)体格检查阳性发现，如伴明显腹膜刺激征，或腹部膨胀伴低血压；(2)影像学检查阳性发现，如FAST阳性的血流动力学不稳定者，游离气体，膈肌破裂，腹部CT检查显示腹腔内损伤需要修复等；(3)DPL和（或）腹腔穿刺结果强阳性。
应注意实质性脏器和空腔脏器损伤的相关性，实质性脏器损伤仅0.3%合并小肠损伤［7］。损伤的实质性脏器数目越多，伴有空腔脏器损伤的可能性越大［8］。CT检查显示1、2和3个实质性脏器损伤，伴随空腔脏器损伤的几率分别为7.3%、15.4%和34.4%［8］。空腔脏器穿孔处理延迟将增加患者病死率、脓毒症和伤口裂开发生率，而早期探查并控制污染可以显著降低患者并发症发生率和病死率［9］。钝性伤患者单纯地依靠体格检查，腹腔脏器损伤漏诊率可达45%。
穿透伤腹腔探查指征：(l)枪击伤伴腹膜穿透；(2)刺伤伴内脏脱出、低血压和腹膜刺激征。
80%-95%的腹部枪击伤需行剖腹探查。FAST和CT在评估腹部枪击伤时作用有限，但对于伴多体腔伤口的低血压患者，影像学检查有助于确定救治策略。对于枪击伤限于右季肋区仅累及肝脏的患者，可在严密监护和精确影像学评估后行非手术处理。腹部枪弹切线伤，尤其是左季肋区，血流动力学稳定者可行腹腔镜评估腹膜、膈肌和腹腔内脏器。血流动力学稳定的刺伤患者，可动态评估腹膜刺激征，结合体温、脉搏和白细胞计数的变化情况，确定是否行腹腔探查。前腹壁刺伤可先行局部伤口探查，证实腹膜穿透后再行腹腔探查［10］。若有匕首等刺入体内的物体，则应稳固地保持在原位，待到手术室开腹后直视下取出。
4腹部创伤腹腔探查技术
止血和控制污染是腹腔探查的目标。血流动力学不稳定者的消毒铺巾范围包括整个前外侧颈部、两侧胸部、腹部、腹股沟和膝上大腿部分。
4.1腹腔镜探查
近20年来腹腔镜技术得到了高速发展，已成为腹部创伤患者诊断与治疗中必须考虑的方法［11］。腹腔镜探查时患者取截石位或平卧位，必要时局部垫高、调整体位显露损伤脏器。钝性伤者通过脐下缘套管置入腹腔镜，穿透伤者可直接从伤口置入套管，或另做小切口置镜。根据腹壁及腹内脏器的损伤情况及程度，确定辅助套管、显示屏及术者位置。吸净腹腔内出血及肠液，必要时冲洗，腹腔镜观察全腹腔情况，先确定壁层腹膜完整性；然后反Trendelenburg位从左向右观察腹上区脏器；接着平卧位逐段探查全小肠、结肠；再取Trendelenburg位探查盆腔膀胱、直肠及女性生殖器官；必要时经胃结肠韧带探查小网膜囊内胃后壁、胰腺、横结肠及胰脏等。根据探查情况确定损伤脏器及程度后，应遵循损害控制策略，决定是在腹腔镜下治疗还是中转开腹手术。
4.2剖腹探查
剖腹探查仍然是怀疑腹部脏器损伤患者的首选手术。大的中线切口可快速进腹并满足充分暴露的需要。迅速吸除积血，按压4个象限控制出血来源。钝性伤应快速填塞肝和脾，并快速钳夹肠系膜的出血部位。穿透伤应填塞肝和后腹膜，并快速钳夹出血的肠系膜血管。使用肠钳、Allis钳、切割缝合器快速暂时性或确定性控制胃肠内容物的流出。控制出血和污染后才开始全面探查腹腔。对仍在出血的部位需要首先探查并确保完全止血，通常的顺序是：肝、脾、胃、右结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、小肠，从屈氏韧带一直到回肠末端，仔细探查小肠壁和肠系膜；然后打开网膜囊探查胰腺；如果疑有十二指肠损伤，需行Kocher切口探查十二指肠；最后探查两侧的膈、后腹膜腔、膀胱和直肠等盆腔结构，注意后腹膜血肿的位置、大小，应探查有腹膜裂伤的后腹膜腔。如果污染严重或长时间低灌注，腹部切口可二期关闭；如果腹部内容物水肿妨碍关闭腹腔，可行暂时性腹腔关闭［12］；如果存在多种复杂性损伤，或伴随严重失血所致的低体温、凝血功能障碍、酸中毒等死亡三联征时，应行简明的损害控制性开腹手术［13］。
5结语
腹腔创伤的救治应遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微创效果第三”的原则。手术的决定是基于损伤累及的特定脏器及其严重程度，对潜在的肠道、血管和腹膜后损伤应保持高度警惕，避免遗漏或延迟腹腔探查仍然是首要任务。
参考文献(略)
（收稿日期.-09-12）
（本文编辑：张玉琳）
张连阳扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
转载请注明：http://www.akebq.com/wazz/129942512.html
