儿童消化道异物怎么办？
作者丨Dr.Yu
来源丨镜然天下v余金钟
年，4岁的Brandenburg王子吞下了1枚皮鞋扣件，这是有记载的第1例儿童消化道异物。年以来，文献报道的皮鞋扣、硬币、玩具零部件、磁铁、电池等等不断出现在儿童的消化道内，不计其数。其中有一次，发生于公元二零一七年，在CHINA国的ZHENGZHOU城，这也是一个4岁的孩子，不过不是王子。和年前不同，这次是一个叫做DrYu的医生用一种名叫Gastroscope的机器将其取出（其实我也不知道年前那个小王子的异物是怎么处理的）。
那么，跟我来吧……
（这可不是一般的一块钱，这是去人类消化道旅行过的一块钱）
呃，还有这些……
关键词：消化内镜；儿童；消化道异物
一、发病情况
消化道异物是指在消化道内不能被消化且未及时排出而滯留的各种物体。70%~75%的上消化道异物滯留于食管(以食管入口处最为多见),其次为胃和十二指肠。儿童吞食的常见物品有硬币、小玩具、首饰、纽扣、骨片、塑料片、果核、磁铁、电池或切成小块的食物等。硬币是最常保留在食管中的异物。6月龄至6岁为消化道异物的高发年龄段。
二、临床表现
在大多数儿童消化道异物病例是无症状的。
常见的体征和症状包括吞咽困难、呕吐、流口水、呕吐、咳嗽、呼吸困难和拒食，其他症状包括哭闹或烦躁、痰中带血、异物感、或咽喉、颈部、胸部或腹部疼痛。如果患儿出现发热、发育停滞、反复的呼吸道感染或肺炎，说明异物出现穿孔或病情进一步进展。
三、诊断
结合病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物。消化道异物的诊断比较明确，通常患儿均有异物吞入病史。患儿可能出现突发的吞咽困难，常伴有胸痛、吞咽疼痛、无力处理分泌物等。如果患儿及家长均无法提供病史，但小婴儿突然出现拒食、流口水，或者呼吸道症状如咳嗽、喘息等，应怀疑异物摄入可能。接诊医生应行仔细的体格检查评价是否有穿孔迹象，如有皮下气肿、纵隔气肿或腹膜炎等则提示穿孔。流口水则提示完全性食管梗阻。
疑似异物摄入的儿童均应行胸部正位及侧位片检查，胸部正、侧位可以提供异物大小、形状、位置等信息。此外，X光片应该提供从口到肛门(包括颈部及腹部)的完整消化道的视图，仅进行胸片检查将遗漏高于胸腔或已通过幽门的异物。大约有2/3的儿童消化道异物不透射线，是可以通过胸片显示的。胸片不显示的物体通常为食团、塑料、玻璃、铝制品。此外，尖细物体如针在胸片中不容易显示。如吞入异物在胸片中不显影，但有明确异物吞入病史或高度怀疑消化道异物，CT检查可帮助诊断。因为胃肠道积气的影响，超声在消化道异物的诊断中使用很少。同样，怀疑消化道异物的患儿不推荐使用钡剂造影，这将使内镜处理更加困难。
四、处理原则
消化道异物的处理方式主要包括自然排出、内镜处理及外科手术。80%~90%的消化道异物可自行排出，10%~20%的病例需要内镜处理，仅有1%的病例需要外科手术。
与传统的外科手术相比，内镜处理兼具诊断和治疗的双重价值，原则上无并发症出现的普通上消化道异物均可行内镜处理。口咽部及食管入口上方的异物，首先应使用喉镜，失败者再进行胃镜处理;食管中上段异物可在胃镜下处理;虽然某些胃内或十二指肠内的异物可等待其自然排出，但存在长期滞留于体内造成并发症的危险，故临床上也可胃镜下取出。
五、内镜处理
一般来说，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下进行处理。
1.急诊内镜：如有以下情况必须行急诊内镜下消化道异物取出：
(1)尖锐异物;
(2)腐蚀性异物;
(3)食管内异物停滯时问大于24h;
(4)多个磁性异物或磁性异物合并金属;
(5)食管内异物出现吞咽困难、流诞等食管完全梗阻表现;
(6)食管内异物出现呼吸困难、气促等气管受压合并梗阻表现;
(7)胃或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻表现。
2.择期内镜：如存在以下情况应24h内尽早安排内镜手术：
(1)直径2.5cm的异物;
(2)长度6cm的异物;
(3)单个磁性异物;
(4)自然排出的异物;
(5)未达到急诊内镜指征的食管异物;
(6)出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃或十二指肠内异物。
六、特殊上消化道异物的内镜处理
儿童特殊上消化道异物主要包括硬币、尖锐异物、电地、磁铁，其内镜处理方式有所不同。
1.硬币：硬币是最常见的儿童消化道异物，容易嵌顿于食管。临床症状与硬币位置有关：硬币处于近端食管，孩子可能出现呼吸道阻塞症状，如咳嗽、喘鸣、呼吸窘迫;处于中问或远端，儿童可能出现胸部疼痛、流口水、吞咽困难。硬币的处理方式与其位置有关：若硬币嵌顿于食管，建议急诊内镜取出;若硬币处于胃内，可等待其自然排出。父母需要仔细观察患儿大便中异物排出情况，3~4周未排出者需要内镜下处理。
2.尖锐异物：枣核、鱼刺、牙签、耳环、针等尖锐异物易损伤黏膜及血管导致穿孔，应急诊内镜处理。尤其枣核，应引起足够重视。嵌顿于食管的枣核两端尖锐，较短时问内即可导致黏膜损伤、出血、甚至穿孔等严重并发症，应急诊处理。胃内及十二指肠内枣核也建议尽早内镜干预取出。排入肠道内的枣核，绝大多数可在48h内排出体外，应严密观察是否有穿孔可能。
3.电池：纽扣电池是5岁以下儿童常见的腐独性异物，在食管等潮湿而有分泌物的环境下，异物一旦停留，很容易造成短路，开始放电，容易造成食管损伤甚至坏死。而食管的3个狭窄部位很容易使纽扣电池嵌顿停留，食管周围毗邻大血管、纵隔等，容易出现严重并发症。食管穿孔、食管狭窄、食管瘘等为其常见并发症，严重者可危及患者生命。因此，对于食管纽扣电池，早期发现，早期诊断，及早取出异物，减少异物在体内存留时问，有效保护被腐蚀的创面，是治疗的关键。后期需要定时复查内镜，如出现食管狭窄，应尽早行内镜下扩张治疗。
4.磁铁：如果在不同时问吞入多个磁铁，磁体之间的吸力足够大会导致磁体隔着肠壁吸在一起，持续压迫肠壁导致压迫坏死，引发穿孔、腹膜炎、肠瘘、肠梗阻等。如果压迫肠系膜血管可造成腹腔内出血。如患儿有腹部症状，在腹部平片见到金属异物时，一定高度杯疑多个磁性异物，必须急诊剖腹探查。如患儿无任何症状，X线检查发现患儿体内有1个以上的磁铁，若在胃内，建议通过胃镜取出;如果磁铁已通过幽门，经X线证实磁铁未吸在一起，可密切观察，一旦发现磁铁吸在一起则应立即行外科手术。
综上所述，消化道异物是儿童常见的急诊，自然排出、内镜处理和外科手术是消化道异物的3种主要处理方式。内镜治疗作为首选，具有创伤小、安全性好、成功率高、并发症少等优势。随着内镜技术的不断发展，某些原先需要外科手术处理的患儿可以实现内镜下微创治疗，这将成为未来的研究熱点及发展方向。
致谢：部分内容来源于文献：方莹。儿童消化道异物的内镜处理《中华消化内镜杂志》。在此表示感谢！
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