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“脑卒中”又称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。患者常表现为口眼歪斜、半身不遂等。

中国是世界脑卒中的重灾区，脑卒中发病率、死亡率高。30年来，我国脑卒中负担渐重，呈现出由北到南的梯度趋势，其中在华北和华中疾病负担最重，而且在农村地区尤为突出。我国每年有万新发脑卒中，万脑卒中相关死亡，有万脑卒中生存者。

近日，健康界采访到医院神经内科副主任宋海庆教授，宋教授就中国脑卒中高发的原因及控制措施进行了系统的解读。

一、中国脑卒中高发

罪魁祸首不是三高而是Hcy的堆积

据WHO公布的资料，中国脑卒中死亡率占首位。美国脑卒中传统危险因素高血压、高胆固醇血症、糖尿病的发病率高于我国，但美国的脑卒中年死亡率远低于中国，且发病率逐年下降。对比两国脑卒中死亡人数与疾病情况，高同型半胱氨酸血症是我国脑卒中发病率和死亡率均居高不下的重要危险因素（表1）。高同型半胱氨酸血症，是由于胱硫醚β合成酶缺乏或缺陷，使血浆中Hcy堆积，尿液中Hcy过量而导致的疾病。

表1.中美疾病发生情况对比

二、Hcy的前世今生

同型半胱氨酸的定义：Hcy就是带有一个巯基（SH）的氨基酸。

Hcy是一种含巯氨基酸，本身不参与蛋白质的合成，也没有特异的三个DNA对其进行编码。它是蛋氨酸代谢的重要中间产物，Hcy的巯基是具有反应性的基团，可参与氧化还原反应和引起氧化应激，其代谢有几种重要的B族维生素控制：叶酸、B12、B6、B2。

Hcy的发现历程：

年，vincentduvigneaud（文森特-狄维尼奥）首次从膀胱结石中分离到Hcy（年获得诺贝尔化学奖）；

年，Carson和neil报道儿童同型半胱氨酸尿症是一种遗传性疾病；

年，HarveyMedd及同事发现尿症病因与β-胱硫醚合成酶缺失有关；

年，McCull首次发表文章描述了同型半胱氨酸尿症，提出高水平的Hcy可能是早期血管疾病的原因之一；

年，LcKen首次报道了冠心病患者存在Hcy的代谢障碍；

年，Kaug等发现MTHFR与Hcy的代谢有关。

近年来，高Hcy被证明是心脑血管病的新的独立风险因子，成为基础医学和临床医学研究的新热点，高Hcy能让四分之三的高血压患者脑卒中死亡风险增加12倍。

三、与Hcy的相关因素

研究发现，Hcy随年纪增长而升高，而且男性女性，女性在绝经前水平较低，绝经后显著升高，这可能与绝经女性体内雌激素的变化有关。

对于Hcy代谢的相关因素，体内维生素水平（叶酸、维生素B12）是影响血浆Hcy代谢的重要物质，体内叶酸缺乏会导致血浆Hcy上升。

（一）生活方式和疾病也会影响血浆Hcy水平

生活方式：体育锻炼、饮酒和咖啡、吸烟等生活方式因素都可影响血浆总Hcy的浓度。吸烟的支数与Hcy浓度呈明显的正比例关系，咖啡的摄入与Hcy浓度也存在这种关系，尤其是男性，且这种关系与咖啡是否经过过滤处理无关。

糖尿病：糖尿病对总Hcy浓度的影响是不同的，1型糖尿病在早期没有出现肾损害时，可以导致肾小球高滤过，从而降低血浆总Hcy的水平。然而，2型糖尿病通常总Hcy水平升高，当出现糖尿病肾病时，Hcy浓度将进一步升高。

甲状腺疾病的影响：虽然原因还不明确，但甲低患者的平均Hcy浓度升高，甲亢患者降低。

增值性疾病的影响：细胞增殖加快可以使Hcy浓度升高，例如慢性炎症性疾病，以及恶性疾病如急性淋巴细胞白血病时都会出现Hcy浓度升高，快速的细胞分裂增加了对叶酸的需求可能是造成这种表现的原因之一。

肾功能的影响：目前对于肾衰竭患者血浆Hcy浓度增加的机制尚不清楚，但终末期肾脏病的患者总Hcy浓度常显著升高，并且发生心血管疾病的危险性增加。

（二）Hcy的致病机制

Hcy的致病机制包括EC功能损伤、凝血因子活化、血小板活化、蛋白C活性降解、血栓调节素下调、纤溶活性降低等。

年美国AHA/ASA指南、欧洲卒中指南均指出，高同型半胱氨酸是导致脑卒中的独立危险因素；年12月，美国将高同型半胱氨酸及干预写入脑卒中一级预防指南。研究证明，血浆同型半胱氨酸也是导致脑卒中复发的危险因素。

JAMA研究显示叶酸降Hcy在降压达标基础上降低首次脑卒中风险，中国脑卒中一级预防研究（ChinaStrokePrimaryPreventionTrinal,CSPPT）将叶酸降Hcy治疗脑卒中列为脑卒中的一级预防，叶酸降Hcy预防脑卒中复发列为脑卒中的二级预防。

三、降低Hcy，叶酸的最佳使用剂量是多少

补充叶酸与Hcy水平的随机对照试验显示：随着叶酸服用剂量的增多，血清叶酸水平不断提升，但是降低Hcy在叶酸摄入0.8mg/d时达到最高幅度，如果进一步加大叶酸剂量，反而降低幅度会减少。

小结：

1.大量临床研究结果表明：Hcy堆积是心脑血管疾病的独立危险因子，与多种常规危险因子（血脂异常、糖尿病、肾病以及肥胖）具有协同放大作用；

2.Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢中的重要中间产物，其代谢与B族维生素有关，其中补充叶酸是最有效的降Hcy的手段；

3.降低Hcy的最佳叶酸含量是0.8mg/d，增大叶酸补充剂量并不能进一步降低血浆Hcy的浓度。

4.由于我国的烹饪方式（炒、炖等），导致我们摄入的蔬菜中的叶酸含量大大流失，强化叶酸摄入或能有效控制我国卒中发病率。

备注：

叶酸（folicacid）也叫维生素B9，是一种水溶性维生素。

0.4毫克叶酸用于预防胎儿神经管畸形，斯利安叶酸项目研究，经过全国25万例中美预防神经管畸形合作项目验证[1]，准妈妈在备孕期间就服用0.4毫克叶酸可以下降胎儿神经管畸形率85%，此项结果至今被全球50多个国家广泛应用。5毫克叶酸是用来治疗女性贫血，消费者在选择购买时一定要认真看好说明书，根据不同情况进行选择。

叶酸（folicacid）维生素B复合体之一，相当于蝶酰谷氨酸（pteroylglutamicacid，PGA），是米切尔（H．K．Mitchell，）从菠菜叶中提取纯化的，故而命名为叶酸。有促进骨髓中幼细胞成熟的作用，人类如缺乏叶酸可引起巨红细胞性贫血以及白细胞减少症，对孕妇尤其重要。

基本信息

叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸和L-谷氨酸组成，也叫蝶酰谷氨酸，它是B族维生素的一种。它在被发现后曾被命名为：维生素M、维生素Bc、R因子等，年，因为从菠菜中发现了这种生物因子，所以被命名为叶酸。叶酸富含于新鲜的水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸若经长时间烹煮，可损失50%～90%。叶酸主要在十二指肠及近端空肠部位吸收。人体内叶酸储存量为5～20mg。叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排出量为2～5ug。[5]

副作用

叶酸是水溶性的维生素，一般超出成人最低需要量20倍之内也不会引起中毒。但凡超出的叶酸的量均从尿中排出。

叶酸分类

天然叶酸

天然叶酸广泛存在于动植物类食品中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量比较多。

合成叶酸

含叶酸的食物很多，但由于天然的叶酸极不稳定，易受阳光、加热的影响而发生氧化，所以人体真正能从食物中获得的叶酸并不多。叶酸生物利用度较低，在45%左右。合成的叶酸在数月或数年内可保持稳定，容易吸收且人体利用度高，约高出天然制品的一倍左右。

叶酸起初系从肝脏浸出液中提取，采用合成法生产。叶酸传统的合成路线是以硝基苯甲酸为原料经酰氯化、缩合、还原、环合而成。此工艺流程长、收率低、生产成本高。采用四甲氧基丙醇和对氨基苯甲酰-L-谷氨酸为主要原料与三氨基嘧啶硫酸盐反应生成叶酸，总收率75%，纯度98%。

生理功能

1）作为体内生化反应中一碳单位转移酶系的辅酶，起着一碳单位传递体的作用。

2）参与嘌呤和胸腺嘧啶的合成，进一步合成DNA和RNA。

3）参与氨基酸代谢，在甘氨酸与丝氨酸、组氨酸和谷氨酸、同型半胱氨酸与蛋氨酸之间的相互转化过程中充当一碳单位的载体。

4）参与血红蛋白及甲基化合物如肾上腺素、胆碱、肌酸等的合成。

叶酸对蛋白质、核酸的合成及各种氨基酸的代谢有重要作用。

参与嘌呤和嘧啶合成:作为辅酶参与核酸合成中嘌呤和嘧啶的形成，在细胞DNA合成中发挥作用。

参与氨基酸相互转化:参与二碳氨基酸和三碳氨基酸相互转化。促进了苯丙氨酸与酪氨酸，组氨酸与谷氨酸，半胱氨酸与蛋氨酸的转化。此外，叶酸还是含铁血红蛋白的组分。[6]

物化性质

呈淡橙黄色结晶或薄片。约℃变暗，不熔融而发生炭化。溶于热的稀盐酸和硫磺，略溶于乙酸，酚吡啶，氢氧化碱和碳酸碱溶液，微溶于甲醇，不溶于乙醇和丁醇，不溶于醚、丙酮、氯仿和苯。在25℃水中溶解度仅0.mg/mL，沸水中约溶1%，1g叶酸于10mL水中的悬浮液，pH为4.8-4.8。

但叶酸的钠盐极易溶于水，不过其钠盐溶于水后受光照会分解为喋啶和氨基苯甲酰谷氨酸钠。叶酸在空气中稳定，但受紫外光照射即分解失去活力。其在酸性溶液中对热不稳定，但在中性和碱性环境中十分稳定，℃下受热1小时也不会被破坏。

主要效果

叶酸是人体在利用糖分和氨基酸时的必要物质，是机体细胞生长和繁殖所必需的物质。在体内叶酸以四氢叶酸的形式起作用，四氢叶酸在体内参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化。叶酸在制造核酸（核糖核酸、脱氧核糖核酸）上扮演重要的角色。叶酸帮助蛋白质的代谢，并与维生素B12共同促进红细胞的生成和成熟，是制造红血球不可缺少的物质。叶酸也作为干酪乳杆菌（Lactobacilluscasei）及其它微生物的促进增殖因子而起作用。

叶酸对细胞的分裂生长及核酸、氨基酸、蛋白质的合成起着重要的作用。人体缺少叶酸可导致红血球的异常，未成熟细胞的增加，贫血以及白血球减少。叶酸是胎儿生长发育不可缺少的营养素。孕妇缺乏叶酸有可能导致胎儿出生时出现低体重、唇腭裂、心脏缺陷等。如果在怀孕头3个月内缺乏叶酸，可引起胎儿神经管发育缺陷，而导致畸形。因此，准备怀孕的女性，可在怀孕前就开始每天服用微克到微克叶酸。

优生关系

叶酸是一种水溶性B族维生素，孕妇对叶酸的需求量比正常人高4倍。孕早期是胎儿器官系统分化，胎盘形成的关键时期，细胞生长，分裂十分旺盛。此时叶酸缺乏可导致胎儿畸形．如在中国发生率约为3.8‰的神经管畸形，包括无脑儿，脊柱裂等。另外还可能引起早期的自然流产。到了孕中期，孕晚期，除了胎儿生长发育外，母体的血容量，乳房，胎盘的发育使得叶酸的需要量大增。叶酸不足，孕妇易发生胎盘早剥，妊娠高血压综合征，巨幼红细胞性贫血；胎儿易发生宫内发育迟缓，早产和出生低体重，而且这样的胎儿出生后的生长发育和智力发育都会受到影响。

准备受孕之前，准妈妈准爸爸除了基本的戒烟、戒酒之外，还必须保持一份愉快的心情，准备怀孕的女性们，应在怀孕前就开始每天服用μg的叶酸。美国研究人员调查发现，女性如果在怀孕初期就开始补充叶酸，可降低将来婴儿出现唇裂的几率。另外，怀孕期的准妈妈们，正确地摄取维他命是很重要的，复合维他命（含丰富的维他命A、B6、B12、C、叶酸）和综合矿物质（要含有0mg的钙、mg的镁），对预防宝宝的脑部、神经缺陷也非常重要。

食用过多副作用

叶酸服用过量的表现叶酸服用过量会干扰抗惊厥药物的作用，诱发病人惊厥发作。正常人口服叶酸达到mg就可能影响锌的吸收，从而导致锌缺乏，使胎儿发育迟缓，低出生体重儿增加。叶酸服用过量会掩盖维生素缺乏的早期表现，而导致神经系统受损害。叶酸服用过量产生的不良反应长期大量服用叶酸可出现厌食，恶心，腹胀等胃肠道症状，出现黄色尿。叶酸口服可很快改善巨幼红细胞性贫血，但不能阻止因维生素缺乏所致的神经损害的进展，且若仍大剂量服用叶酸，可进一步降低血清中维生素含量，反使神经损害向不可逆转方面发展。

注意事项：慎用合成叶酸，研究人员发现：绿叶蔬菜等含有的天然叶酸在人的肠道中被吸收，而合成叶酸是在肝脏内被吸收的。肝脏吸收合成叶酸的量有限，未被吸收的过量合成叶酸会进入血液，有可能引起白血病、关节炎等疾病。

脑卒中

基本信息

概述

脑卒中指由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。

是否医保

是

就诊科室

神经内科

别名

中风、脑血管意外

临床症状

头晕头痛、肢麻、吐字不清，半身不遂。

危害

本病严重可影响呼吸、消化、循环等系统功能，严重甚至危及生命。

并发症

发热、肺部感染、消化道出血、急性肾功能衰竭。

检查

体格检查、CT检查、脑血管造影、颈动脉B型超声检查、经颅多普勒超声

诊断

头颅CT检查是本病诊断的重要检查方法。

饮食建议

饮食宜清淡易消化，低盐低脂，多食新鲜水果蔬菜，戒烟限酒。

治疗原则

溶栓、抗血小板、抗凝、神经保护、降压治疗等。

治愈性

病死率10%-30%；致残率60%-70%。可反复多次发病。

重要提醒

高血压是脑卒中发病的最重要危险因素，故控制血压对卒中尤为重要。对病情稳定的脑卒中患者，仍然需要长期坚持服用降压药物。

病因

病因

1.血管性危险因素脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉-动脉栓塞，即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成，为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后可以堵塞脑血管，也可导致缺血性卒中。

2.其他疾病因素如高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素。

3.不良生活方式通常同时存在多个危险因素，比如吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒等会增加脑卒中的发病风险。

4.其他如性别、年龄、种族等因素也可导致该疾病的发生。

流行病学

脑卒中有发病率高、死亡率高和致残率高特点。

症状与诊断

典型症状

起病急，起病后立即出现相应的症状。全脑症状，如头痛、呕吐，不同程度的意识障碍。昏迷不醒。神经功能受损症状。如偏瘫，语言功能受损，偏盲，行走不稳，饮水呛咳等。

其他症状

蛛网膜下腔出血患者常常感到枕部-颈部交界区疼痛，怕光。

诊断依据

脑脊液、眼底检查及头颅CT、核磁共振等有助中风的准确诊断。早期头颅CT检查有助于鉴别中风属于出血性或者缺血性，还可以区分不同部位的出血，是中风必须的首要检查。具体标准：

1.缺血性中风：常于安静状态下发病，发病急骤，多数无明显头痛、呕吐等先兆症状；有颈动脉系统或(和)椎-基底动脉系统的症状和体征；脑血管造影检查显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。造影摄片时应将颈部包含在内；急性脑缺血性中风发作24～48小时后，头部CT可显示缺血病灶。核磁共振检查提示动脉系统的狭窄和闭塞；局部脑血流测定，可提示局部脑缺血病变。

2.出血性中风：既往有高血压动脉硬化病史；突然出现意识障碍和偏瘫；CT表现为高密度影区，出血可破入脑室。

治疗

治疗方针

无论是缺血性中风或出血性中风患者，在功能障碍的恢复期都可以考虑行康复治疗、高压氧治疗。

药物治疗

溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内，动脉溶栓可以适当延长）。

对已有脑卒中合并高血压患者，在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行；对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到＜/90mmHg，高血脂、糖尿病患者，其降压目标应达到＜/80mmHg。常用药物有：阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

手术治疗

1.颈动脉内膜切除术：适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过70%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑软化者，不宜手术。

2.颅外—颅内动脉吻合术：对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合，枕动脉—小脑后下动脉吻合，枕动脉-大脑后动脉吻合术等。

预后情况

总体上中风的病死率达10%-30%；致残率60%-70%。可能反复多次发病，增加病死率及致残率!

护理

日常护理

1.建立良好的生活方式，戒烟戒酒。

2.注意病室内温度的相对恒定，注意保暖、不要受凉。

3.有活动性义齿应取下保养清洁、昏迷及吞咽困难的患者进行口腔护理，每日2次，及时清除口腔分泌物。

3.经常给患者变换体位和拍背，每2小时1次，以促进痰液排除，或用吸引器吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出可给予雾化吸入。

4.对尿失禁或尿潴留者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管通畅，每日更换尿袋，每日消毒尿道口和会阴部，观察尿色、量，并作好记录。

5.对于昏迷不能翻身的患者最好给予气垫床，床铺保持清洁柔软、干燥，每2～3次翻身拍背1次，动作要轻柔，不要拖、拉、推，以防擦伤皮肤；常擦身洗澡、更衣。

6.对于发热者要注意有无中枢性发热，并要用冰帽、冰枕、

物理降温、50%酒精多次擦洗皮肤，同时要注意生命指征变化，对血压高于／mmHg的患者，配合医生给予降血压治疗；加强基础护理，防止并发症的发生。

饮食调理

饮食中应有适当的蛋白质，动物蛋白质如蛋清，瘦的猪、牛、羊肉，鱼，鸡肉等。植物蛋白质如豆腐、豆浆、豆芽等，各种豆制品可降低胆固醇。多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日有足够的水量，至少每3天1次大便。少吃油炸、油煎或油酥的食物，及猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮等。烹调时宜多采用清蒸、水煮、凉拌、拷、烧、炖、卤等方式。

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