上消化道出血

指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血，包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变。根据失血量与失血速度将上消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。根据出血的病因可以分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两大类。十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张是引起急性上消化道出血的3种最常见的病因。

临床表现

临床表现与病变的性质、部位，失血量与速度及患者的年龄、心肾功能等状况有关，除了具有原发性疾病的各种表现外，呕血或者便血是典型表现。另外，出血较多的患者可以出现周围循环衰竭等症状。

01呕血和黑便

幽门以上的出血常表现为呕血，但是幽门以下的出血使胃内出血量达到ml也可以引起呕血，呕血多为棕褐色咖啡渣样。若出血量大或出血速度快时，血液在胃内停留的时间短，呈鲜红块状血。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。幽门以下的出血从肠道排出，常常表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁），出血量一次超过50~ml时出现黑便，典型黑便呈柏油样。通常出血量较大或肠蠕动较快者呈暗红或鲜红色；如空肠、回肠出血量不大，但是在肠内停留较长时间，也可以表现为黑便，往往误以为上消化道出血。幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快、血液反流入胃，不仅有黑便，还有呕血。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。上消化道微量出血无黑便，仅大便隐血试验阳性。

周围循环衰竭等全身症状一次性出血不大于ml时不引起全身症状；当一次性出血量超过~ml时可以出现头晕、乏力、晕厥、心悸、精神萎靡等症状；短期内出血超过0ml或者失血超过循环血量的20%可以表现出循环衰竭。失血速度快、失血量较大时表现出全身症状，常有便意、解便时晕倒，伴有冷汗、恶心、口渴、黑蒙、反应迟钝、意识模糊等。查体可见皮肤湿冷、灰白呈现灰紫花斑，压后褪色久不见恢复；心率加快次/分，脉搏细速，血压下降，脉压较小（25~30mmHg），可有心律失常、肠鸣亢进、少尿甚至无尿。大出血后可出现3~5天的低热及氮质血症。出血2~3小时后，血白细胞数可增加至（10~20）×/L，但是肝硬化、脾亢进时白细胞数可以不增高。出血后3~4小时出现贫血，这种现象与组织液渗入血管内、血液被稀释有关。出血24小时内网织红细胞可见增高。总之，上消化道出血的病情严重程度与失血量呈正相关，可以根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，如上表所示。

02发热

多数患者在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温一般不超过38.5℃，可持续3~5天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。

03氮质血症

在上消化道大出血后，血中的尿素氮浓度增高产生的原因为大量血液进人肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4日后恢复正常。

治疗原则

上消化道出血的治疗原则主要体现在3个方面:积极控制出血，治疗原发病，必要时输血及手术治疗。

01一般治疗原则

卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数患者在出血后常有发热，一般不需要使用抗生素。

02药物治疗原则

药物对上消化道出血的治疗起效不快，但药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗方法。对于危重患者，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不清楚的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”。严重的上消化道出血的联合用药方案为静脉应用生长抑素加质子泵抑制剂（PPI）。对于大多数患者，这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地的降低并发症的发生率和死亡率。病情稳定的患者在明确病因之前可以参照经验性治疗方案给药，联合应用生长抑素加质子泵抑制剂，用药剂量可以适当减少。当静脉曲张性出血时，可以在此基础之上联合应用血管升压素加抗生素。当明确病因之后，再根据具体情况调整治疗方案。

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参考十二五规划教材人民卫生出版社第八版《药理学》、第四版《临床药物治疗学》、科学出版社第四版《药理学》、《药物毒理学》等教材

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