胃切除术后并发症
Gastric
胃切除术后经典的三种消化道重建术式分别为BillrothI式、BillrothII式和Roux-en-Y式。在胃切除术后，很多患者会出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等常见的消化道症状，那么出现这些症状的原因是什么？本文将讲述一些常见的胃切除术后的并发症。
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吻合口相关的并发症
吻合口瘘：吻合口瘘可以发生于任何有缝线或缝钉的部位，包括Roux-en-Y术的空肠-空肠吻合处。吻合口瘘通常发生在术后的7-10天，除去客观的组织、解剖因素（如吻合口张力过大）外，糖尿病患者、病人进食过多过快或剧烈咳嗽都是危险因素，患者通常表现为发热、突发不明原因的心动过速、低血压和腹痛。CT表现出气腹、腹腔积液、脓肿都提示吻合口瘘。处理时首先要使用广谱抗生素，其次应行经皮引流以减少消化道内容物的外泄和对吻合口的刺激（对于十二指肠残端瘘可根据情况插十二指肠管）。若仍控制不佳或提示腹腔内弥漫感染，在患者全身条件允许的情况下可行手术探查，进行清扫、吻合口重建和充分引流，此外还需要早期肠外营养支持和后期肠内外营养支持以促进吻合口瘘的愈合。
吻合口狭窄：行BillrothII式后，在胃-十二指肠吻合处容易形成瘢痕，导致慢性或间歇性的腹胀和不伴胆汁的呕吐。行Roux-en-Y式后也有6~20%的概率发生吻合口狭窄。在X线透视（尤其是侧视）上发现吻合口狭窄时要进行内镜活检以排除复发癌的可能。良性狭窄通常可以行内镜下扩张治疗，但可能需要多次扩张。
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输入袢/输出袢梗阻（Afferentandefferentloopobstruction）
输入袢/输出袢梗阻通常发生在BillrothII式后，如图所示，顾名思义，即在胃-十二指肠吻合口前和后由于扭转、粘连、吻合口狭窄或溃疡导致的肠管的机械性梗阻，输入袢/输出袢过长也是重要因素（如Treitz韧带到胃空肠吻合处的距离＜12~15cm，那么输入袢梗阻的发生率可以降低）。
急性输入袢梗阻通常表现为急性上腹痛和呕吐，输入袢内积液过多会导致肠液反流入胰管引起急性胰腺炎，血清淀粉酶会急剧升高，需要立即手术，防止肠道坏死和十二指肠破裂。慢性输入袢梗阻表现为餐后胃区疼痛和间歇性喷射样不伴胆汁的呕吐，疼痛可持续数日，CT可以明确诊断此时需要手术重建吻合口，可改为Roux-en-Y吻合或Braun吻合。
Roux-en-Y吻合Braun吻合
输出袢梗阻发生相对较少，多在术后数周发病，由输入袢凸入胃空肠吻合口后面的间隙而引起，另有少数由粘连和空肠-空肠套叠所致，临床表现相似，但其呕吐物伴有胆汁，也需进行手术重建。
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倾倒综合征（Dumpingsyndrome）
倾倒综合征发生率约为20%，主要由于幽门括约肌功能丧失、残胃过小和吻合口过大所致，其具体机制尚不明确，目前归因于高渗性的食糜迅速排至小肠，引起多种血管活性因子（如5-羟色胺、血管活性长多肽）的分泌。
早期倾倒综合征发生于餐后15~30分钟左右，初感腹部不适，其后伴恶心、呕吐、痉挛和腹泻，以及出血，心悸和潮红等血管舒缩症状。晚期倾倒综合征发生较少，通常在餐后数小时，症状相同，但通常认为是餐后胰岛素达峰值引起低血糖所致。一般只需要注意饮食即可，少量多餐，食用纤维和蛋白质含量较高的食物而减少糖类的摄取，并且用餐时尽量将固体食物和液体食物分开。对于较为严重、频发的倾倒综合征，可选用奥曲肽治疗。饮食调整和药物治疗无效者需考虑手术重建治疗。
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胃无张力
胃无张力也称为胃瘫，是由于胃肠道术后胃功能性蠕动、排空能力减弱或丧失所致，变现为恶心、伴或不伴胆汁的呕吐。排除梗阻性因素后可行胃排空试验明确诊断。发生胃无张力首先应改变饮食习惯，少量多餐，严重时需要禁食+肠外营养，并以生理盐水洗胃减少胃黏膜的损害，避免吻合口和胃壁水肿。药物如胃复安（甲氧氯普胺）和红霉素也可有一定改善改善。大部分病人在10~20天后可缓解。若饮食改善和药物治疗失败，胃瘫极为严重则可能需要重新进行胃切除术，已行胃部分切除术者需行近全胃切除术或全胃切除术和食管空肠吻合术，但极少推荐手术。
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碱性反流性胃炎
行幽门切除的胃癌术后，胆汁回流到胃较为常见，一般无严重的临床后遗症，只有大约2%的患者会发生碱性反流性食管炎，以BillrothII式多见，表现为持续性烧灼性上腹痛和慢性恶心，进食后更加严重。一般内镜检查可发生胃炎，但99m锝标记的胆道扫描可以明确证实胆汁过度反流进入胃部。熊去氧胆酸、硫糖铝和消胆胺等药物虽在临床上被应用，但未显示出显著的疗效。严重时可采取手术治疗，方法是将BillrothII式改为Roux-en-Y式吻合，空肠空肠端侧吻合口须距胃空肠吻合口30~40cm，同时做胃迷走神经切断术。
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残胃癌
残胃癌通常发生在胃-十二指肠吻合处的远端胃组织中，通常认为是由于慢性胆汁反流和胰腺分泌物产生的慢性炎症所致，发生率为0.8~8.9%，通常在术后15~20年发生，胃镜监测的获益尚不显著因此不常规推荐，一旦发生较为严重的恶心、呕吐、腹痛和腹胀，建议内镜检查，发现异常后行多点活检。
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贫血
胃部分切除术后贫血较常见，尤其是女性病人。贫血有2种，一种是小细胞低色素性贫血，较多见，主要由于胃酸减少、食物不经过十二指肠、小肠上部蠕动较快等因素影响了铁的吸收。此外吻合口溃疡导致的慢性失血也是原因之一。可以用铁剂等补血药物对症治疗，以及查明是否存在慢性失血。第二种是巨幼细胞贫血，多发生于全胃切除术后，壁细胞减少导致内因子丧失，使得机体缺乏维生素B12，可用维生素B12和叶酸治疗。
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边缘性溃疡
胃切除术后，患者在残胃、十二指肠和空肠均可能出现溃疡。最常见的便是胃空肠吻合远端的空肠，即边缘性溃疡，通常是由于胃幽门部组织残留和迷走神经不完全切除所致，血中常可检测到较高的胃泌素（胃幽门部组织残留），或胃泌素虽然不高但假饲后胃酸输出量较基线值明显升高（提示迷走神经不完全切除）。可以使用质子泵抑制剂（PPI，XX拉唑）治疗。此外，还需要与幽门螺杆菌感染、Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤）和残胃癌鉴别。
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其它
此外，还有一些其它少见的并发症，如迷走神经切除后腹泻、内疝、肠套叠等。
迷走神经切除后约有30%的患者发生严重的腹泻，具体机制尚不清楚，目前认为主要是去神经支配的胆管树分泌的未结合胆汁盐快速进入结肠引起过度分泌所致。大部分腹泻都是自限性，持续性腹泻患者可服用消胆胺治疗。
内疝多由术中系膜裂孔关闭不完全所致，经横结肠内疝发生较多，CT确诊后应早期行手术防止小肠梗死。
空肠-空肠肠套叠并不常见，在BillrothII式后，胃空肠吻合口两侧的肠管可以进胃产生套叠，可引起急性呕吐甚至呕血。钡剂造影可见残胃远端狭窄和充盈缺损（箭头所指）。此时需要手术治疗，严重则需切除套叠段肠管，并改为Roux-en-Y重建。
总之，行胃切除术后并非一帆风顺，还需要进行后续的监测和护理，并注意饮食控制，发生严重、持续的消化道症状要及时与主治医师沟通。
参考文献
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