中华消化内镜杂志,,36(10)曹英豪,蔡开琳
患者男，70岁，3年前发现皮肤、巩膜黄染，自诉有慢性房颤病史，但未进行相关治疗。20d前受凉后发热，医院抗感染治疗，发热症状有所缓解，但皮肤巩膜黄染持续加重，同时伴有恶心、厌油等症状。3月19日当地查血结果示：胆红素.6μmol/L，直接胆红素88.5μmol/L，间接胆红素96.1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)U/L，CA19-.7U/mL，谷氨酰转移酶(γ-GT)U/L，碱性磷酸酶(ALP)U/L。上腹部CT提示：十二指肠乳头部肿瘤性病变待排，肝内外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张，腹膜后数个淋巴结增生。医院行改善肝功能等对症处理，治疗效果不佳，为求进一步治疗遂于年3月30日转入我院。考虑患者为十二指肠乳头部占位引起的梗阻性黄疸，肝功能较差，暂不宜行手术，为进一步明确诊断，拟第2天行ERCP活检、引流术，待一般情况好转后再行手术治疗。术前予禁食、泮托拉唑抑酸、生长抑素减少消化液分泌、头孢孟多酯钠针预防性抗感染及补液营养支持，术中进镜至十二指肠球部可见球部多发溃疡，继续进镜至降部可见乳头位于降部中段，乳头明显肿胀，黏膜稍肿胀，色泽尚正常，乳头开口处可见菜花样新生物，应用Dual-Knife于乳头根部行预切开，可见白色胆汁伴少量絮状物流出，切开处黏膜下可见新生物(图1)，三腔切开刀联合亲水导丝选择性胆管插管成功，造影见胆总管明显扩张，行乳头部活组织6块送病理，留置鼻胆管，确认无活动性出血后退镜。术后予补液、补充维生素K改善凝血功能。
图1
ERCP活检(-03-30) 1A：十二指肠明显肿大；1B：应用Dual-Knife于乳头根部剖开活检
图2
第一次内镜止血(-04-01)2A：十二指肠乳头创面活动性出血；2B：应用止血夹夹闭创面
图3
介入治疗(-04-01) 3A：MR结果提示十二指肠乳头部占位；3B：介入栓塞治疗
图4
第二次内镜止血(-04-03) 4A：创面附着血凝块；4B：止血夹夹闭活动性出灶
年4月1日早晨7时，患者突然呕吐出鲜红色血性液体，量约mL，鼻胆管引流出约mL咖啡样血性液体，心率波动在80～次/min，无黑便、血便、腹痛等情况。急查血常规、肝肾功能，提示血红蛋白g/L，较前稍下降。怀疑存在乳头部迟发性出血可能，考虑血红蛋白未明显下降，患者一般情况尚可，暂决定给予补液、观察治疗。中午12时，患者出现血凝块样黑便，心率增加至次/min，血压下降至95/60mmHg(1mmHg＝0.kPa)。急查血常规提示血红蛋白降至72g/L。遂急诊行ERCP内镜下止血，进镜见食管及胃腔少量血性液体残留，十二指肠乳头创面处见大块血痂伴活动性出血，为明确出血点，我们先清理乳头部血痂，出血量明显增加，持续冲水仍无法看清视野，尝试乳头周围局部黏膜下注射肾上腺素止血困难，遂将止血钳置于出血灶内持续电凝，同时应用止血夹环周夹闭创面，但处理后仍有少量渗血(图2)。术中患者心率在次/min左右，呈贫血貌，考虑内镜无法完全止血遂建议患者行介入止血。当日下午18时行介入治疗，透视下发现，患者胰十二指肠上前动脉(ASPDA)与胰十二指肠下前动脉(ALPDA)形成的前动脉弓第1支在大乳头血管方向有造影剂外溢表现(图3)，超选下行导管介入，同时透视下在前动脉弓第1支大乳头血管内喷洒去甲肾上腺素和明胶海绵颗粒，造影观察后未再发现造影剂外溢，术中患者生命体征平稳。术后给予输血、维生素K、补液等对症支持治疗；继续复查血常规，血红蛋白由52g/L升至81g/L。年4月3日复查血常规，血红蛋白由81g/L再下降为65g/L，怀疑十二指肠乳头二次出血，遂再次急诊行ERCP止血，进镜至十二指肠乳头处可见乳头部有新鲜血凝块附着，冲洗可诱发活动性出血(图4)，应用氩气刀喷凝创面后再次高压喷洗，可见视野1点和5点处出血点，1点处应用止血夹1枚夹闭后观察未再出血，5点处止血钳夹闭电凝效果不佳，采用和谐夹夹闭创面后冲洗未见出血，观察确认无明显出血，留置8.5F引流管于十二指肠水平部，退镜结束。术后每日监测血常规生化指标、引流管引流情况，患者未出现活动性出血，血红蛋白回升至g/L，胆红素63.6μmol/L，直接胆红素35.5μmol/L，间接胆红素32.1μmol/L，ALT80U/L，AST53U/L，γ-GT和ALP降至正常水平。活检病理结果证实十二指肠乳头部绒毛状低分化腺癌，手术指征明确，考虑患者基础情况明显得到改善，各项指标基本达到手术标准，遂于年4月13日行腹腔镜下胰十二指肠切除术，术后恢复良好。
讨论
十二指肠乳头部出血是ERCP常见并发症，分为术中和术后出血，常由于局部肿瘤血管或血管变异。内镜下止血为首选治疗方案[1]，当内镜下无法完成止血时血管介入止血可作为一种备选方式，在我们的病例中，血管介入可作为一种内镜治疗的辅助措施，控制出血速度后再次内镜下止血。相关文献已报道十二指肠乳头部出血的危险因素有很多，主要有解剖因素、基础疾病、机械因素、技术因素等[2,3,4,5]。胰十二指肠区血管丰富[6]，张国飞和石小田[7]认为：十二指肠乳头区动脉血供以8～10点钟方位最集中，为Vater壶腹、胆总管胰腺内段、十二指肠大乳头的主要血管供应方位；2～5点钟方位血管次之，11～1、6～7点钟方位血管供应最少，临床内镜下乳头括约肌切开术可在11～1或6～7点钟方位进行。十二指肠乳头括约肌小切开联合十二指肠乳头柱状气囊扩张术时，切开刀钢丝方向要与欲切开方向(即乳头的纵向)一致，切开长度不宜超过乳头长度的1/3，此操作较为安全。对于部分患者十二指肠乳头血管走行异常，因为无法确定理论上的安全切开区，术前需确保患者凝血功能及各项指标的正常，在操作的过程中也要格外小心，随时做好止血的准备，一旦发生不可控制的出血及时行介入或外科手术来补救。
在治疗ERCP并发出血的方案中，目前常用的止血方式包括内镜下喷洒止血粉、注射肾上腺素或硬化剂、高频电凝止血、氩离子凝固术、套扎、止血夹夹闭、尼龙绳圈套、金属全腹膜支架局部压迫等[8]。动脉血管搏动出血难以控制时，应迅速调整患者全身情况，输血并果断采取外科手术止血治疗，同时也可考虑血管介入方法，但要注意防范栓塞后肠管坏死的风险。大多数情况下单一的止血方法往往不理想，需要采用两种或更多止血方法联合止血。ERCP术后十二指肠乳头部高流量出血报道较少，目前还没有规范的止血措施。对于那些合并有心脏等基础疾病，基础条件较差，暂时无法耐受急诊手术的患者，可先采用内镜下止血，如果内镜下止血不理想可再行介入控制血流速度，最后再采用内镜彻底止血。本例我们采用内镜止血、介入控制、内镜再止血的三明治贯序疗法进行治疗，经治疗后出血停止，患者血红蛋白稳定在正常值，提示三明治贯序疗法是安全、有效的方法。
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